腹腔鏡在婦科疾病診治中的應用

        腹腔鏡經(jīng)歷了從原始的燭光作為光源到現(xiàn)在的光導纖維及先進計算機處理電子圖像等系列的兩次飛躍性發(fā)展，同時由于手術(shù)器械的改進，尤其是電器械的應用，使其在婦科中獲得廣泛應用，目前成為婦科手術(shù)中重要的檢查和治療方法。

　　（一）腹腔鏡的歷史

　　從內(nèi)鏡概念的提出到在臨床上的廣泛應用，腹腔鏡的發(fā)展經(jīng)歷了一個漫長而曲折的過程。1795年Bozzine較早提出了內(nèi)鏡的設(shè)想，但由于當時技術(shù)有限，僅能用直筒內(nèi)鏡觀察直腸和子宮。1901年Kelling用Nitze發(fā)明的膀胱鏡直接通過腹壁插入腹腔進行觀察，并稱其為“koelioskopie”，即體腔鏡檢查。

　　腹腔鏡技術(shù)的飛躍式是由于工業(yè)電燈的發(fā)明，1910年Jacobaeus開展了人體腹腔鏡檢查，他們利用頭戴額鏡的反光,將燈光反射到中空的的膀朧鏡的管腔中,這樣大大增加了腹腔里的光照度，Jacobaeus主要對有腹水的患者進行這種檢查，并首次使用腹腔鏡檢查（laparoscopy）這一名字，將腹腔鏡引入了診斷腹腔鏡時代。

　　首位用腹腔鏡施行外科手術(shù)的是普外科醫(yī)生Fervers,他于1933年報告了在腹腔鏡下使用活檢裝置和燒灼法松解腹內(nèi)粘連。在這之后至20世紀80年代初,婦產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生對診斷及手術(shù)腹腔鏡的發(fā)展作出了重要貢獻。1936年的Boesch第一個用腹腔鏡單極電凝技術(shù)進行輸卵管絕育術(shù)，1985年，ReichH完成了首例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。從此，腹腔鏡手術(shù)進入了迅猛發(fā)展時代。

　　到目前為止,婦科腹腔鏡隨著手術(shù)水平的提高及器械的改善,已從20世紀60年代～70年代診斷性腹腔鏡及腹腔鏡下電凝絕育術(shù)，逐步廣泛應用于處理子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫等婦科良性疾病。20世紀90年代以后腹腔鏡的應用范圍進一步拓寬，1989年,Querleu率先開展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，盆腔重建術(shù)及早期婦科惡性腫瘤的手術(shù),亦可在腹腔鏡下完成。

　　在我國腹腔鏡開展的較晚，70年代改革開放后腹腔鏡技術(shù)引進,郎景和等在我國首次發(fā)表“腹腔鏡在婦科臨床診斷上的應用”。荀祖武等1991年完成我國第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù),張愛容等在1993年完成我國第一例腹腔鏡下子宮切除術(shù)，1998年李光儀開展了我國大陸首例腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。與普外科等其他學科相比，婦科腹腔鏡的開展無論是在時間上，還是在應用范圍、普及的廣度、研究的深度等方面原因遠遠走在前面。

　�。ǘ�）腹腔鏡在婦科疾病診治中的應用范圍

　　腹腔鏡的發(fā)展經(jīng)歷了診斷性腹腔鏡和治療性腹腔鏡兩個階段，1910年Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查（laparoscopy）這一名字，標志著診斷腹腔鏡時代的開始。然而醫(yī)學家們并不滿足與此，應用腹腔鏡對疾病進行治療才是他們追尋的最終目的，1936年的Boesch第一個用腹腔鏡單極電凝技術(shù)進行輸卵管絕育術(shù)，標志著婦科治療性腹腔鏡的開始�，F(xiàn)今在婦科應用最多的是治療性腹腔鏡，其在婦科疾病中的應用也是從簡單病種到復雜病種，范圍從小到大。

　　婦科腹腔鏡較早應用于比較簡單的疾病，如：不孕癥的腹腔鏡檢查（1級手術(shù)）、宮外孕手術(shù)、一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫（2級手術(shù)）到復雜的3級手術(shù)（子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)等）和4級手術(shù)（子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術(shù)等）。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的成功實施標志著腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病治療中的價值獲得認可，而近十年來其婦科惡性腫瘤治療中的廣泛應用，更加擴展了其在婦科疾病中應用的范圍，同時也充分體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)的價值和重要性。隨著腹腔鏡下的廣泛性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)等高難度術(shù)式的成功實施，標志著其可以應用于諸如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤的治療中，而且隨著病例數(shù)量的積累和觀察隨訪時間的延長，發(fā)現(xiàn)其臨床效果與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相近，但并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)，已經(jīng)逐漸獲得包括婦科腫瘤醫(yī)師在內(nèi)的婦產(chǎn)科醫(yī)師的認可。

　　近來學者們開始將腹腔鏡技術(shù)應用于早期卵巢癌的手術(shù)分期和腹股溝淋巴結(jié)的切除術(shù)，初現(xiàn)曙光。在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療方面，腹腔鏡以其無以倫比的優(yōu)勢成為子宮內(nèi)膜異位癥診斷的。

　�。ㄈ�）腹腔鏡在婦科疾病診治中的優(yōu)缺點和注意事項

　　從手術(shù)切口上來看，幾個0.5cm~1.0cm的切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大手術(shù)切口，無疑獲得患者和醫(yī)生的歡迎；而腹腔鏡具備的放大作用使手術(shù)野更加清楚；先進的電器械的應用使手術(shù)更加快捷和簡單；腹腔中較少的人為操作使術(shù)后粘連等并發(fā)癥明顯減少，等等；以上都是腹腔鏡的優(yōu)點。但毫無疑問的是其同時存在著明顯的不足，由于腹腔鏡下的圖像是通過光導纖維傳導電視上，因此醫(yī)生觀察到的圖像是二維的，缺乏立體感，增加了手術(shù)的困難。第二在形成氣腹和穿刺的過程是盲目的，容易造成腹腔臟器尤其是大血管的損傷，甚至導致病人死亡。第三術(shù)中電器械的廣泛應用，相應地增加了并發(fā)癥的發(fā)生如誤傷血管、熱損傷等等。

　　因此我們在應用腹腔鏡治療婦科疾病時應注意以下事項：（1）嚴格掌握適應證，這不僅僅是選擇合適的病人的問題，更重要的是嚴格按照腹腔鏡手術(shù)難度分級的標準，由不同資質(zhì)的醫(yī)師實施相應難度的手術(shù)。(2)執(zhí)行標準的培訓方案，實施分級手術(shù)。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的培訓要求，先在腹腔鏡手術(shù)模擬器下訓練腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，積累一定的經(jīng)驗后，在上級醫(yī)師的指導下實施分級手術(shù)。(3)熟練掌握各種電器械的性能，腹腔鏡手術(shù)在很大程度上依賴電器械的使用，不同的電器械性能不同，其在使手術(shù)更加方便、快捷的同時也導致一些特殊并發(fā)癥的發(fā)生，如電損傷等。

　　毫無疑問，年輕的腹腔鏡技術(shù)給婦科疾病的治療帶來了新的理念、新的方式和新的革命性變化，與古老的陰式手術(shù)一起，將成為婦科疾病微創(chuàng)治療的主力軍。